Дневной стационар

Восстановительная медицина

Скрининг слуха с помощью прибора МВ 11 с БЕРАфоном.

Скрининг  слуха у новорожденных и детей раннего возраста с помощью прибора МВ 11 с БЕРАфоном.
Торопчина Л.В.

   В настоящее время в качестве скринингового метода для выявления нарушений слуха у детей раннего возраста широко применяется регистрация различных классов отоакустической эмиссии (ОАЭ). Однако зависимость записи ОАЭ от состояния наружного слухового прохода и среднего уха иногда приводит к ложноположительным результатам. К тому же, регистрация ОАЭ, источником которой являются наружные волосковые клетки улитки, не обеспечивает выявления ретрокохлеарной патологии, в то время как коротколатентные слуховые вызванные потенциалы мозга (КСВП) отражают активность всего слухового проводящего пути, а их регистрация в меньшей степени зависит от состояния звукопроводящей системы, что обусловливает более высокую чувствительность и специфичность данного метода по сравнению с регистрацией ОАЭ. Однако процесс записи КСВП в своем классическом варианте намного продолжительнее, требует значительного технического обеспечения и высокой квалификации персонала.

   Все это определило необходимость разработки новых технологий скрининга, обеспечивающих как высокую чувствительность и специфичность, так и высокую экономичность.

 Для скрининга по слуховым вызванным потенциалам ствола мозга фирмой MAIСO  (Германия) был предложен прибор MB 11 BERAphone, который использует запатентованные алгоритмы “Fast Steady State” или “CE-Chirp Stimulus” (Ширп Стимул), которые позволили сократить время исследования до времени, сравнимого с выполнением скрининга с помощью ОАЭ. Данные алгоритмы основаны на определении так называемых слуховых стационарных «Steady-State» ответов, являющихся версией КСВП, зарегистрированных при высоких частотах предъявления стимула. В результате наложения ответов при уменьшении межстимульного интервала стволомозговые потенциалы принимают вид строго периодической функции, которая трансформируется в частотную область и оценивается с помощью спектрального анализа. Применяемая в приборе частота стимуляции интенсивностью в 35 дБ от нормального порога слуха равна 90 щелчков в секунду, при которой, как показано в исследованиях при разработке алгоритма, у новорожденных среднее время, необходимое для регистрации ответа минимальное и частота регистрации ответа – 100%.

   Таким образом, была решена первая задача для использования слуховых вызванных потенциалов для скрининга слуха – разработаны быстрые и очень точные алгоритмы, которые позволяют выявлять даже небольшое снижение слуха у новорожденных и детей раннего возраста.

   Вторая проблема, вследствие которой КСВП не использовались для скрининга слуха ранее – это проблема наложения электродов для фильтрации ответов мозга на акустическую стимуляцию.

   Любой метод регистрации слуховых вызванных потенциалов мозга связан с выделением слабых и сверхслабых изменений электроэнцефалографической активности мозга в ответ на стимул на фоне электроэнцефалограммы (ЭЭГ). "Фильтрация" ЭЭГ для выявления ответов мозга на акустическую стимуляцию производится прибором при определенном положении электродов на черепе.

Запись ЭЭГ для регистрации акустических ответов мозга возможна при:

  •  наклеивании одноразовых электродов (содержат токопроводящий гель)  на определенные точки головы пациента
  •  наклеивании чашечных (многоразовых) электродов (с помощью электропроводящей пасты) на определенные точки головы пациента
  •  использовании БЕРАфона (с электропроводным гелем)

   Запатентованное устройство BERAphone представляет собой головной телефон, который прикладывают к тестируемому уху (рис. 1). БЕРАфон  похож на телефонную трубку. Он имеет стационарные пружинящие стальные электроды, ушную чашечку с наушником и стимулятором,  и вмонтированный усилитель, совмещенные в одном корпусе, и соединяется с прибором для регистрации СВП (который предлагается в виде подставки под БЕРАфон) при помощи кабеля. Подставка в свою очередь соединяется с ноутбуком (через порт USB), в котором имеется программа для проведения исследований и ведения базы данных.
 

 
              
 Рисунок 1. Зонд БЕРАфон с электродами и ушной чашечкой

   Каждый из этих способов наложения электродов имеет свои преимущества и недостатки.

   Одноразовые электроды – достаточно дорогие расходные материалы, к тому же склонные к высыханию даже при хранении в герметичных упаковках. Беспокойные дети могут сильно потеть, срывать уже наклеенные электроды, а повторно они плотно к коже уже не приклеиваются (рис. 2).


 
Рисунок 2. Регистрация СВП с использованием одноразовых наклеиваемых электродов.

   К тому же, требуется подготовка кожи: перед наложением электродов зона контакта должна быть обезжирена и очищена от чешуек эпидермиса. Это достигается путем обработки кожи спиртом, а затем – абразивной пастой, что доставляет младенцам много неприятных ощущений.

   При использовании многоразовых электродов на их контакты перед наложением на кожу наносят токопроводящую пасту. Многоразовые электроды экономически выгодны, но их использование также требует тщательной подготовки кожи и времени на закрепление их на голове пациента.

   Степень контакта электродов с кожей (межэлектродное сопротивление) контролируют после установки электродов и периодически во время тестирования. Оно не должно превышать 5 кОм. При использовании зонда БЕРАфон нет необходимости проведения процедуры наклеивания или трудоемкого расположения электродов, так как контакт с кожей всех трех электродов с нанесенным на них электродным гелем достигается почти одновременно.

   Для наложения электродов определяются три контактные точки:

  •  над ушной раковиной (контакт с электродом заземления)
  •  на вертекс (контакт с вертексным электродом)
  •  под ушной раковиной (контакт с мастоидным электродом)

   Нижний электрод располагают в области сосцевидного отростка ниже места прикрепления ушной раковины, средний, заземляющий,– над ушной раковиной и верхний электрод – в области наивысшей точки по направлению к вертексу.

   Вращающийся фиксатор, на котором расположен вертексный электрод, позволяет увеличивать расстояние до заземляющего электрода, что дает возможность исследования не только новорожденных, но и детей первых месяцев жизни (в зависимости от размера головы – до 6 – 7 месяцев, а у недоношенных детей – и в более старшем возрасте).

  Преимущества использования БЕРАфона:
- существенное сокращение времени исследования
- нет расходных материалов (электродов), необходимо только немного электродного геля, который наносится на кожу в области контакта с электродами для лучшего проведения.
- не используется скраб, как перед наклеиванием электродов на кожу пациента.

   Небольшое количество геля выдавливается на кончики пальцев и втирается в указанные области. Также немного геля накладывается на каждый электрод БЕРАфона (рис. 3).


 
Рисунок 3. Нанесение электродного геля на электроды БЕРАфона.

   При нанесении электродного геля необходимо избегать соединения электродного геля между электродами. Этого можно достигнуть нанесением геля всегда в прямом направлении от лица к голове (рис.4).


 
Рисунок 4. Нанесение электродного геля на кожу головы ребенка.

   После установления БЕРАфона на голову пациента обращается внимание на хороший контакт электродов  с кожей, показателем чего является диод на корпусе БЕРАфона или полоса качества сигнала на экране.

   Увеличение зеленой области на полосе качества сигнала указывает на хорошее качество сигнала. Тестирование проводится только при хорошем качестве сигнала. Если качество сигнала снижается на некоторое время ниже пограничной метки, тестирование останавливается. Для улучшения импеданса нужно немного подвигать БЕРАфон. Если плохое качество сигнала выявилось в момент движения пациента или из-за мышечных артефактов, тест продолжится автоматически после того, как пациент успокоится. После проведения тестирования электроды и ушная чашечка протираются и обрабатываются (этот процесс много времени не занимает).

   Сопротивление электродов при отсутствии электромагнитных наводок и мышечных помех оценивается состоянием полосы качества сигнала, являющейся индикатором качества тестирования (соотношения сигнал к шуму): преобладание зеленой области над красной указывает на хорошее качество сигнала. Если общее количество реализаций теста при накоплении достигает критерия РАSS, равного 100% в зеленой области, порог слуха исследуемого уха оценивается менее, чем в 35 дБ от нормального порога слуха, и результат теста классифицируется как PASS («прошел скрининг») (Рис. 5). 


 
Рисунок 5. Пациент прошел скрининг – результат PASS.

   Если критерий не достигает 100% в течение двух минут времени исследования, результат теста оценивается как REFER («не прошел скрининг»), указывающий на возможность нарушения слуха, (превышения порога слуха 35 дБ от нормального порога слуха) (рис. 6). Для исключения неудовлетворительных условий исследования при таком результате рекомендуется повторить тест. 


 
Рисунок 6. Пациент не прошел скрининг – результат REFER.

   Имеется возможность регистрации в более расширенном режиме дисплея, когда вместо полосы качества сигнала можно оценивать шкалу ЭЭГ (в мкВ), число полезных реализаций и артефактов, а также в дополнение к диаграмме теста в развитии анализировать шкалу слуховых вызванных потенциалов для выявления типичного 5-ого пика дополнительно к результатам «PASS» или «REFER».

   После получения результата «REFER», свидетельствующего о наличии проблемы со слухом у данного пациента, имеется возможность сразу провести диагностический тест.
Также прибор МВ 11 с БЕРАфоном позволяет провести и классическую регистрацию КСВП (максимальная интенсивность щелчковых стимулов – 70 дБ от нормального порога слуха), для определения электрофизиологического эквивалента порога слуха (рис. 7).

   При этом регистрируется ряд пиков, из которых наибольшее значение имеет V пик, который прослеживается до значений слуха, близких к пороговым. Латентность волн возрастает с падением интенсивности стимуляции, а амплитуда падает вместе с интенсивностью стимуляции.
 

 
Рисунок 7. Экран прибора при регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов.

   Все данные методы дают ценную информацию, позволяющую своевременно и правильно решать вопрос о реабилитационных мероприятиях.
 

 
Рисунок 8. Прибор МВ 11 с БЕРАфоном.

Преимущества скрининга слуха с использованием МВ 11 с БЕРАфоном:

  •  Прибор МВ11 с БЕРАфоном очень удобен в эксплуатации и мобилен (рис. 8).
  •  Скрининг с БЕРАфоном более надежен по сравнению с регистрацией ОАЭ, так как не пропускает ретрокохлеарную патологию, а именно аудиторную нейропатию – патологическое состояние, когда ОАЭ регистрируется (наружные волосковые клетки функционируют), но импульсы до мозга не доходят, и ребенок не слышит. 
  •  Нет расходных материалов.
  •  Занимает столько же времени, сколько и регистрация ОАЭ.
  •  Менее чувствителен к состоянию наружного и среднего уха по сравнению с ОАЭ.