Лечение и реабилитация

Длительный кашель у детей. 3-й клинический пример

Пациент Дмитрий Ж-в 8 лет 6 месяцев поступил в отделение по поводу затяжного кашлевого синдрома в течение последних 3,5 месяцев.
Из анамнеза известно, что у ребенка имеется отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям: у отца отмечаются проявления ринита, конъюнктивита при контакте с кошкой; у матери – контактный дерматит.
Ребенок от I-й нормально протекавшей беременности, срочных самостоятельных родов. До 1 месяца ребенок находился на грудном вскармливании. Раннее психомоторное развитие без особенностей. Профилактические прививки проведены в срок и по возрасту, согласно Национальному календарю, реакций не отмечалось. Жилищно-бытовые условия: дома есть собака.

В течение последних 3,5 месяцев, после перенесенной ОРИ, ребенка беспокоит сухой, лающий кашель, преимущественно в дневные часы. Ребенку проводилось лечение: санация носоглотки, курс антибактериальной терапии (амоксициллин). Значительного положительного эффекта на фоне проводимой терапии отмечено не было. Ребенок был консультирован аллергологом по месту жительства, который поставил диагноз «Аллергический трахеит?». Врач отоларинголог по месту жительства поставил диагноз «Аденоиды II ст.» Ребенок был направлен на госпитализацию в дневной стационар для обследования с целью уточнения диагноза и коррекции терапии.
При осмотре состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное. Реакция на осмотр адекватная. В контакт ребенок вступает свободно. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Лимфатические узлы периферических групп мелкие, эластичные, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, безболезненны при пальпации.
Зев гиперемирован, миндалины рыхлые, без наложений, слизистая задней стенки глотки утолщена, отмечается инъекция сосудов; по задней стенке стекает слизисто-гнойное отделяемое. Носовое дыхание несколько затруднено, отделяемое отсутствует. Частота дыхательных движений - 20 в минуту. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. При перкуссии отмечается ясный легочный звук; при аускультации - дыхание в легких жесткое, равномерно проводится во все отделы; хрипы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений - 88/мин.; тоны сердца ясные, ритмичные; артериальное давление 115/70 мм рт.ст. Со стороны органов брюшной полости отклонений от нормы не выявлено.
При консультации врача-отоларинголога у ребенка диагностирован «Острый аденоидит. Острый фарингит».
При рентгенографическом исследовании грудной клетки изменений не выявлено.
При исследовании функции внешнего дыхания показатели в норме.
По данным кожных скарификационных проб выявлена минимальная поливалентная сенсибилизация.
По результатам клинического анализа крови у ребенка выявлена эозинофилия (12%); сыворотки крови уровни иммуноглобулинов классов G, M, A, E в пределах нормы.
Сыворотка крови была направлена в вирусологическую лабораторию для исследования на наличие специфических антител к Mycoplasma pneumoniae и роду Chlamydia.

 На основании клинических проявлений и данных осмотра ребенку было назначено следующее лечение:
1. Назальный спрей (неомицин сульфат 650000 ME/100 мл, полимиксин сульфат 1000000 ME/100 мл, дексаметазона натрия метасульфобензоат 0,025 г/100 мл, фенилэфрина гидрохлорид 0, 25 г/100 мл) по 2 инст х 3 раза в день
2. Полоскание зева раствором ОКИ 3 раза в день
3. Цетиризин 10 мг по 1 т х 1 раз в день
4. Амброксола гидрохлорид 30 мг по 1 т х 2 раза в день
5. Эуфиллин 150 мг по ½ т х 2 раза в день
6. Будесонид через небулайзер по 250 мкг, №3.

 

 

На фоне проводимого лечения к пятому дню явной положительной динамики отмечено не было, кашлевой синдром сохранялся. К этому времени были получены результаты исследования сыворотки крови на наличие антител к внутриклеточным возбудителям, которые показали наличие IgM и IgA антител к Mycoplasma pneumoniae и IgG антител к роду Chlamydia.
Вероятно, 3,5 месяца назад ребенок был инфицирован Chlamydia (выявлены IgG антитела). Впоследствии произошло инфицирование  Mycoplasma pneumoniae (у ребенка были обнаружены IgM и IgA антитела).
В связи с сохраняющимся кашлем, который не купировался при применении амоксициллина и положительной реакцией на серологические маркеры внутриклеточных возбудителей, было принято решение добавить к терапии системный антибиотик из группы макролидов (спирамицин).
Уже к пятому дню приема спирамицина отмечен хороший клинический эффект, кашель купировался. Ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями продолжить курс антибактериальной терапии в течение еще 10 дней.
Таким образом, данный клинический пример свидетельствует о том, что причиной затяжного кашля, по-видимому, явилось последовательное инфицирование хламидиями и Mycoplasma pneumoniae, поэтому клинический эффект мог быть достигнут лишь на фоне применения курса антибактериальной терапии.