Дневной стационар

Восстановительная медицина

Длительный кашель у детей. 1-й клинический пример.

 

Пациент Александр А-в. 9 лет 11 месяцев поступил в отделение по поводу затяжного кашлевого синдрома в течение последних 4-х месяцев.

Из анамнеза известно, что у ребенка имеется отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям: у отца - пищевая аллергия, у дяди по отцовской линии - бронхиальная астма.
Ребенок от I беременности, протекавшей на фоне токсикоза в I триместре, от I срочных самостоятельных родов. До 5 месяцев  ребенок находился на грудном вскармливании. Раннее психомоторное развитие без особенностей. Профилактические прививки проведены в срок и по возрасту, согласно Национальному календарю, реакций не отмечалось. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Начиная с 2-х месяцев, на первом году жизни неоднократно отмечались проявления атопии в виде кожных высыпаний. Ребенок получал антигистаминные препараты, пробиотики, наружную терапию, гипоаллергенную диету с положительным эффектом. В 8 лет на фоне острой респираторной инфекции дважды перенес бронхит.
В течение последних 4-х месяцев ребенка беспокоит сухой малопродуктивный кашель, отмечаются эпизоды «свистящего» дыхания. При этом последние две недели на фоне физической нагрузки и при смехе возникает сухой приступообразный кашель, который купируется самостоятельно. На фоне приема эуфиллина, ингаляций беродуала отмечается положительная динамика. Со слов матери, элиминационный режим соблюдается.
Участковым врачом ребенок был направлен на консультацию в КДЦ ФГБУ «НЦЗД» РАМН. После консультации аллерголога было рекомендовано обследование в Отделении восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями органов дыхания.
При осмотре состояние ребенка средней тяжести. Сознание ясное. Реакция на осмотр адекватная. В контакт ребенок вступает свободно. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные. Зев чистый, миндалины не увеличены, без наложений. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Лимфатические узлы периферических групп мелкие, эластичные, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, безболезненны при пальпации.
Носовое дыхание затруднено, отделяемое отсутствует. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. При перкуссии отмечается звук с коробочным оттенком; при аускультации - дыхание в легких жесткое, равномерно проводится во все отделы; выслушиваются единичные сухие хрипы на выдохе с обеих сторон. Частота пульса - 92/мин.; тоны сердца ясные, ритмичные; артериальное давление 115/70 мм рт.ст. Со стороны органов брюшной полости отклонений от нормы не выявлено.
При осмотре врачом-отоларингологом у ребенка выявлено искривление носовой перегородки и диагностирован аллергический ринит.
При рентгенографическом исследовании грудной клетки отмечен симметричный легочный фон с умеренно повышенной воздушностью. Очаговые и инфильтративные изменения отсутствуют; легочный рисунок обеднен на периферии, отмечается подчеркнутость бронхов. Корни легких структурны, не расширены. Сердце обычной формы и размеров
При исследовании функции внешнего дыхания выявлено умеренно-выраженное нарушение проходимости на уровне периферических бронхов и отмечена положительная проба с сальбутамолом.
По данным кожных скарификационных проб выявлена резкоположительная сенсибилизация к аллергенам полыни и шерсти морской свинки (++++ и +++ соответственно), умеренная сенсибилизация к аллергенам домашней пыли (++), а также - слабоположительная поливалентная сенсибилизация.
По результатам клинического анализа крови у ребенка выявлена эозинофилия (8%); по результатам иммунологического обследования сыворотки крови был отмечен повышенный уровень IgE (1318 МЕ/мл при норме до 150). 
На основании данных анамнеза (отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям; проявления атопии на 1-м году жизни; повторные бронхиты), на основании клинических проявлений (кашель, эпизоды «свистящего» дыхания); данных осмотра (сухие хрипы на фоне жесткого дыхания при аускультации); на основании изменения показателей ФВД, наличия сенсибилизации к неинфекционным аллергенам, повышенного уровня IgE ребенку был выставлен диагноз «Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое персистирующее течение, период обострения. Аллергический ринит, персистирующая форма, период обострения».
Сыворотка крови была направлена в вирусологическую лабораторию для исследования на наличие G, M и A антител к Mycoplasma pneumoniae и роду Chlamydia.
Ребенку было назначено следующее лечение:
1. Формотерол 12 мкг (аэролайзер)по 1 дозе х 2 раза в день
2. Флутиказона пропионат 250 мкг (дозированный аэрозольный ингалятор) по 1 дозе х 2 раза в день
3. Лоратадин 10 мг по 1 т х 1 раз в день
4. Мометазона фуроат 50 мкг (назальный спрей) по 1 дозе  в каждый носовой ход 1 раз в день.
На фоне проводимого лечения к пятому дню отмечена явная положительная динамика, состояние ребенка улучшилось, кашель купировался, носовое дыхание стало свободнее. Было предложено провести повторное исследование функции внешнего дыхания, которое показало, что показатели ФВД нормализовались.
К этому времени были получены результаты исследования сыворотки крови на наличие антител к внутриклеточным возбудителям, которые показали наличие IgM антител к роду Chlamydia, которые являются маркером острой инфекции. Однако в связи с положительной динамикой на фоне проводимого лечения бронхиальной астмы было принято решение не применять системную антибактериальную терапию.
Таким образом, данный клинический пример свидетельствует о том, что у ребенка с впервые диагностированной бронхиальной астмой хороший клинический эффект был достигнут без применения антибиотиков на фоне лечения бронхообструктивного синдрома и базисной терапии бронхиальной астмы.