Лечение и реабилитация

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса

Правильно выполненная операция — это ключ к выздоровлению, но при отсутствии должной реабилитации результаты операции могут быть ниже тех, что ожидались. Оперативное вмешательство или консервативная терапия - это большая, но не вся часть комплекса мероприятий, направленного на полное выздоровление больного. Приходится месяцами восстанавливать, а иногда и учить пациента заново, потерянной функции организма.
 
Медицинская реабилитация – это не просто назначение каких-либо упражнений после оперативного вмешательства или курс физиотерапии в конце стационарного периода.
 
Реабилитация – это комплекс мероприятий, которые включают в себя участие врачей разных специальностей – физиотерапевтов, врачей ЛФК, психологов и логопедов.
 
Современные технологии сегодня позволяют проводить комплексную реабилитацию дозированно, с разной скоростью, подбирая интенсивность занятий индивидуально для каждого конкретного пациента. В итоге, именно комплексная реабилитация позволяет пациенту выздороветь полностью, а не частично.
 
Ниже приведен пример комплексного лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса.
 
Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний детского возраста, требующего оперативного лечения у травматологов-ортопедов, является остеохондропатия головки бедренной кости. Остеохондропатия головки бедренной кости, или болезнь ЛеггаКальвеПертеса – заболевание, для которого характерны аваскулярный некроз и нарушение энхондрального окостенения первичного и вторичного центра её оссификации. Термин «остеохондропатия» происходит от греческих слов: Osteon (греч.) – кость, chondros (греч.) – хрящ, patos (греч.) – болезнь, страдание. Как самостоятельное заболевание впервые была описана хирургами: английским Легга, французским Кальве и немецким Пертесом и с тех пор называется именами этих авторов, т. е. болезнью ЛеггаКальвеПертеса.
 
Чаще всего болеют дети в возрасте от 5 до 12 лет, мальчики – примерно в 4 раза больше, чем девочки. Обычно поражается один сустав, а в 15-20 % случаев – два сустава. Одной из наиболее распространённых теорий возникновения болезни Легга–Кальве–Пертеса является теория нарушения взаимоотношений в проксимальном отделе бедренной кости, некоторые исследователи считают  первопричиной развития заболевания избыточную антеторсию и увеличение шеечно-диафизарного угла. По их мнению, это вызывает перегрузку в переднезадних отделах головки бедренной кости и приводит к развитию, клинико-рентгенологической картины, характерной для остеохондропатии.
 
Диагностика болезни Легга-Кальве-Пертеса  на ранних стадиях заболевания затруднена, особенно в период дорентгенологических изменений из-за отсутствия патогномоничных симптомов. Имеющиеся субъективные ощущения при этом заболевании столь же часто встречаются при других заболеваниях тазобедренного сустава. При болезни Пертеса наиболее частыми являются жалобы на боль в тазобедренном или коленном суставах и хромоту.
 
Основным методом диагностики дистрофических процессов тазобедренного сустава остается рентгенологический, однако даже при наличии клинических признаков он не дает объективной характеристики ранних стадий заболевания. Такие исследования, как радиоизотопное, артрография тазобедренного сустава также мало информативны на начальных стадиях болезни.
Наиболее современными и информативными методами ранней диагностики дистрофических процессов в тазобедренном суставе являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
 
К перспективным современным методам лучевой диагностики диспластических заболеваний тазобедренного сустава следует отнести компьютерную томографию (КТ), позволяющую послойно полипозиционно исследовать структуру головки и шейки бедренной кости.
 
Сонография  (УЗИ) при болезни Пертеса, являясь вспомогательным диагностическим методом, выявляет в основном наличие выпота в тазобедренном суставе и реже – изменение контура кости.
В последнее десятилетие получила распространение магнитно-резонансная томография (МРТ) как высокоинформативный неинвазивный метод диагностики, не использующий ионизирующую радиацию, позволяющий проводить многократно мониторинг процесса, визуализировать костные и мягкотканные структуры тазобедренного сустава, а также наличие синовита.
КТ и МРТ, являясь высокоэффективными методами ранней диагностики болезни Пертеса, можно использовать для контроля на разных стадиях заболевания, так как предоставляет высокоинформативные данные о происходящих в головке бедренной кости процессах, что позволяет дозировать нагрузку на пораженный тазобедренный сустав.
 
Все вышеперечисленные современные методы диагностики с успехом используются в клиниках Научного центра здоровья детей РАМН
 
Клинический пример.
 
На прием к врачу травматологу-ортопеду в консультативно-диагностический центр НИИ ППиВЛ ФГБУ НЦЗД РАМН обратились родители девочки Д., 5 лет. Со слов родителей, в течение последних 3-х месяцев у девочки отмечается изменение походки, нерезкие боли в области правого тазобедренного сустава. При осмотре ребенка обращало внимание резкое изменение походки за счет ограничения объема движений в этом суставе (рис.1)
 
 
Рис.1.Больная Д.,5 лет. Состояние при первичном осмотре (положительный симптом Тренделенбурга справа).
 
 После осмотра и рентгенографии тазобедренных суставов (рис 2.) была заподозрена остеохондропатия головки правой бедренной кости (болезнь Легга-Кальве-Пертеса) и девочка была госпитализирована в отделение травматологии и ортопедии НИИ Педиатрии ФГБУ НЦЗД РАМН.
 
 
Рис.2. Деструкция ядра окостенения и эпифизарной части шейки, снижения высоты с правой стороны.
 
            В отделении было проведено полное клинико-инструментальное обследование, по результатам которого выставлен диагноз «Болезнь Легга-Кальве-Пертеса справа, II-III стадия».
В Научном центре здоровья детей программа лечения и реабилитации пациентов с болезнью Легга-Кальве-Пертеса проводится в несколько этапов: подготовка к оперативному лечению и послеоперационный период с тремя этапами реабилитации. Первый  этап реабилитации заключается в применении системы демпферной динамической декомпрессии тазобедренного сустава, 2 этап после демонтажа системы – в режиме декомпрессии тазобедренного сустава, 3 этап реабилитации - с дозированной опорой на конечность.
В отделении травматологии и ортопедии НИИ Педиатрии ФГБУ НЦЗД РАМН девочке было проведена предоперационная подготовка, а также операция по наложению системы демпферной динамической декомпрессии тазобедренного сустава (рис 3).
 
Рис.3. Пациентка после оперативного лечения.
 
Сразу же после оперативного вмешательства начался первый этап реабилитации, включавший в себя обучение пациентки ходьбе при помощи костылей без опоры на оперированную нижнюю конечность, а также профилактику развития контрактур в суставах, свободных от иммобилизации. Для достижения целей реабилитации на первом этапе применялись лечебная гимнастика и массаж под руководством врача и инструктора ЛФК; аппаратная тракция и физиотерапия (магнитотерапия и электростимуляция на отдаленные сегменты конечностей), осуществлявшаяся специалистами отделения физиотерапии НИИ ППиВЛ ФГБУ НЦЗД РАМН (рис 4).
 
Рис.4. Занятия ЛФК в процессе реабилитационного лечения.
 
После демонтажа системы демпферной динамической декомпрессии 
тазобедренного сустава, был начат второй этап реабилитации девочки, задачами которого являлись дальнейшее улучшение трофики тазобедренного сустава и содействие правильному формированию головки бедренной кости. Пациентка продолжала заниматься лечебной гимнастикой, получала электрофорез с новокаином, лазеротерапию и массаж (ручной, аппаратный и подводный).
Задачами третьего этапа реабилитационного лечения с дозированной нагрузкой на конечность являлись восстановление амплитуды пассивных и активных движений в тазобедренном суставе, восстановление силы и выносливости околосуставных мышц, а также обучение и тренировка пациентки в ходьбе с постепенно возрастающей осевой нагрузкой. С этой целью была продолжена лечебная гимнастика, массаж (ручной, подводный струевой), начата электростимуляция мышц (рис. 5, 6).
 
Рис.5. Лечебная гимнастика.
 
 
Рис.6. Подводная гимнастика и физиопроцедуры в процессе реабилитационного лечения.
 
Итогом оперативного лечения и длительного реабилитационного периода данной пациентки явилась не только практически полная репарация головки правой бедренной кости справа, но и восстановление функции пораженного сустава, нормализация походки, и как следствие, значительное повышение качества жизни ребенка и полная социальная адаптация (рис.7). 
 
 
 
Рис.7. Пациентка Д., 6 лет. Состояние после оперативного и реабилитационного лечения (отрицательный симптом Тренделенбурга справа).